內窥镜辅助腋窝入路雙平面假體隆乳術
本文颁发于《中國醫療美容》2021年第10期內窥镜技能可在傳统隆乳手術的根本大将盲視操作转化為直視下手術，使術後乳房形态更好，加倍傳神，较着低落了手術危害及并发症，今朝已遍及利用于假體隆乳手術。笔者病院2017年5月-2019年12月，經腋窝入路，在內镜辅助下，采纳钝戒菸輔助藥物,性剥離结合電钩举行假體囊腔剥離，沿乳房下皱襞堵截胸大肌出发點，构成雙平面腔隙，完成假體隆乳術1056例（2112侧），并举行了6～18個月的随访。现報导以下。
1 資料和法子
1.1 临床資料
本组患者共1056例（2112侧），均為女性；春秋18～50岁；初度手術患者1016例，二次修复手術者40例。術前诊断為原发性乳腺发育不良或哺乳後乳腺萎缩，無较着乳房下垂，解除乳腺炎、乳腺肿瘤等疾病。本组患者全数利用毛面假體，此中利用圆形假體腳臭治療,76例，剖解型假體980例。假體容量為200～375ml。
1.2 手術法子
1.2.1 術前設計
患者取站立位，丈量乳房基底宽度（BW）、胸骨切迹-乳頭连線（SN-N）、乳頭-乳頭连線（N-N）、皮膚前拉延长度（APSS）、乳房上极指捏厚度（STPTUP）、乳房下极指捏厚度（STPTIBF）及乳房下极败坏度等。
剖解型假體的選擇：起首肯定假體的最大宽度：小乳房基底宽度1.0cm。若是乳房较小，鸿沟不清晰，以距前正中線1.5cm為內侧界，腋火線為外侧界，直線間隔為乳房宽度。其次肯定假體的宽度/高度比例。若是胸乳距较乳頭間距长2.0cm以上，可以選擇全高系列假體；若是乳頭間距较胸乳距长2.0cm以上，可以選擇低高系列假體；若是胸乳距與乳頭間距之差小于2.0cm，可以選擇中高系列假體。最後肯定假體的凸度。一般环境下首選中凸系列假體；若是乳房较败坏或必要更大的體积，可以選擇高凸系列假體；若是乳房皮膚严重，可以選擇低凸系列假體。以上三個参数肯定後，便可以肯定剖解型假體的型号和巨细。選擇乳房假體巨细應细心與受術者切磋，并按照原有乳房的巨细来設定。
圆形假體的選擇：因為圆形假體没有宽度/高度比例的問題，是以省略掉上述的第二個步调，其他步调不异。
假體囊腔范畴：上缘為第2肋間，內侧界限為胸骨中線旁開1.5cm，外侧界線為腋火線，新下皱襞位置按照乳房皮膚败坏度及假體巨细肯定，一般不跨越第六、7肋間。
1.2.2 術中操作：(1)全身麻醉樂成後，術區通例消毒，铺巾，配制参加1:200 000肾上腺素的0.25%利多卡因肿胀液。暗语部位及腋區拟分手的皮下部位辅以局部肿胀麻醉每侧总计20ml。于新乳房下皱襞中點進针，沿着肋骨概况，向胸大肌後間隙每侧打针肿胀麻醉液120ml。(2)沿腋窝標識表記標帜的暗语線逐层切開皮膚、皮下脂肪层，沿脂肪浅层锐性剥離至胸大肌外缘，于胸大肌與胸小肌間進入胸大肌後間隙，用隆乳剥離子沿術前標識表記標帜假體囊腔范畴适度剥離，在內镜辅助下，用電钩举行假體囊腔精准剥離，沿乳房下皱襞堵截胸大肌出发點，注重防止堵截胸大肌胸骨缘出发點，以构成雙平面腔隙。(3)接触假體前，應改换手套，举行手部冲刷。用含抗生素心理盐水冲刷腔隙，查抄假體有没有渗漏，采纳频频輕压方法植入假體，调解假體位置准确後，沿囊腔外侧缘置入负压引流管。（4）挨次缝合皮下组织及皮膚，并固定引流管。
1.2.3術後處置：（1）術毕，乳房附近垫敷料，使乳房固定并塑形，再得當加压包扎。
（2）引流管接负压球，安排3～5d。一般每侧天天引流量小于20ml，色彩呈淡赤色時，便可斟酌铲除引流管。（3）利用抗生素3～5d，酌情利用止血藥。（ 4）術後7～10d拆線，暗语酌情利用按捺瘢痕增生藥物。（5）術後1個月內防止上肢激烈活動。（6）術後用塑形弹力套榨取乳房上级，避免假體上移，延续1～3個月。（7）術後3～4周，建议采纳俯卧位榨取胸部的推拿方法，天天推拿30分钟以上，延续3～6個月。
2 成果
本组1056例（2112侧）術後随访6～18個月，1006例（95%）患者對術後乳房形态，巨细及手感得意；16例（2%）呈现Ⅲ~Ⅳ级包膜挛缩， 129 例（12%）呈现乳頭乳晕复合體感受异样，156例（15%）可涉及假體邊沿，26例（2%）呈现假體移位。未呈现傳染、雙泡畸形等并发症。無患者诊断為原发性乳腺癌及乳房假體相干性間變性大细胞淋巴瘤（ALCL）。
典范病例
女性，27岁，自发两侧乳房偏小，形状不得意。来院请求假體隆乳手術，門诊以“小乳症”收入院。在內窥镜辅助下行腋窝入路雙平面假體隆乳術。 術中两侧乳房均植入CPG332 系列 270 cc 假體。 患者對術後乳房形态，巨细及手感得意（圖1）。
3 會商
內窥镜技能利用于隆乳手術，是在傳统隆乳手術的根本大将盲視操作转化為直視下手術。笔者手術法子為經由過程腋窝入路，在內镜辅助下，用電钩举行假體囊腔剥離，沿乳房下皱襞堵截胸大肌出发點，以构成雙平面腔隙，把假體下半部門置于乳腺组织後，上半部門置于胸大肌後，兼具乳腺後及胸大肌後假體隆乳術的长處，術後乳房形态加倍天然、傳神，低落了包膜挛缩的產生率，较着低落了手術危害及并发症，更合适于乳房輕中度下垂、剖解环境繁杂的隆乳手術和隆乳術後的修复。
假體隆乳術重要步调為植入假體的腔隙的构成。胸大肌與胸小肌之間是一個自然的蓬松结缔组织間隙，该层唯一少许微小的血管穿支，是相對于無血管區，剖解分手较為輕易，是胸大肌下隆乳的剖解學根据。采纳隆乳剥離子在蓬松泡沫层沿術前標識表記標帜假體囊腔范畴适度剥離，可以減輕對组织的毁伤， 收缩手術時候，然後在內镜辅助下，用電钩举行假體囊腔精准剥離，沿乳房下皱襞堵截胸大肌出发點，注重防止堵截胸大肌胸骨缘出发點，以构成雙平面腔隙。
包膜挛缩是假體隆乳術後最多見并发症。文献報导，包膜挛缩產生率约0.5%～30%。但是包膜挛缩的病发機制未明白，钻研发明其產生可能與如下身分有關：①亚临床傳染；②假體外形、巨细及概况纹理；③暗语部位選擇；④假體置入的条理；⑤無菌性炎症。 本组中有16例患者呈现乳房Ⅲ~Ⅳ级包膜挛缩，產生率為 2%。低于Calobrace MB報导毛面乳房假體植入術後 2 年呈现 4%包膜挛缩產生率，其缘由與以下身分有關。本组患者置入假體均為毛解酒茶飲，面假體，置入平面均為雙平面， 该平面置入假體较乳腺下及胸大肌下置入假體產生包膜挛缩率低。術前根据患者胸部详细环境，選擇符合的假體。在內窥镜辅助下，術中切确剥離出合适假體腔隙，切當止血，最大水平防止對人體组织的毁伤，術後负压引流，防止術後出血和血肿。采纳有用的抗菌素冲刷囊腔，尽量削減亚临床傳染，避免异物進入囊腔， 及有用推拿是预防包膜挛缩的有用手腕。假體移位是隆乳術後常見并发症，常由不得當的剥離、毛病的暗语、假體植入位置不许确及包膜挛缩引发。假體向上移位多因為胸大肌下附着點及下外侧胸肌筋膜分手不充實。假體向下移位可致使雙乳畸形，多因為過分剥離乳房下皱襞和新下皱襞定位不许确。假體向內移位可致使并乳畸形，其缘由多為剥離腔隙時太挨近胸骨中線。假體也能够向外移位，多見于外侧分手跨越腋中線。本组中有26例（2%）呈现假體向上移位，初期可以經由過程外包扎将乳房固定在符合的位置，若無效则必要手術改正。
本组中有 129 例（12%）患者術後呈现乳頭乳晕复合體感受异样， 此中92 例為感受消退，37例為感受過敏， 乳頭、乳晕的感受重要来自于第 4 肋間神經外侧皮神經的浅支和深支和前皮支， 第 4 肋間神經前皮支走行表浅，不在術野內。在分手假體腔隙時，若第 4 肋間外侧皮支的走行滋扰假體置入通道，術中将離断该神經， 眾而致使術後乳頭乳晕复合體的触觉遭到影响。庇護肋間神經向乳頭的分支不受侵害，是连结乳頭杰出感受的首要路子，最少應连结此中之一的神經安排不受侵害，這一點十分首要。失眠治療,
本组中有156例（15%）患者，術後在乳房外下方及乳房下皱襞處可涉及假體邊沿。该患者广泛體型纤瘦，皮下脂肪量不足，胸部软组织笼盖量较少。 剖解上，乳房外下方已無胸大肌笼盖，乳房下皱襞處已離断胸大肌，亦無胸大肌附着，更易涉及假體邊沿。術前根据患者胸部详细环境，選擇符合的假體。術中在剥離假體囊腔進程中，尽量減輕對组织的毁伤，防止剥離范畴過大，适度保存胸大肌筋膜，结合利用自體脂肪移植的方法得到局部改良。
本组95%患者對術後乳房形态，對称性及手感得意。 為了给患者供给一個更加形象化的術後乳房巨细的觀點，術前經由過程3D摹拟，根据丈量乳房径線和與患者會商符合平安的乳房假體選擇范畴，并按照原有乳房的巨细来設定。 中國主妇的正常乳房重量為250g～350g，如按容积计较，正常中國成年未婚女性乳房均匀體积约為325ml。這一術前假體選擇方法患止癢藥膏,者得意度高， 削減了因假體尺寸改换而举行二次手術的產生率。
综上所述， 內窥镜辅助下腋窝入路雙平面假體隆乳術具备腔隙剥離精准，止血更完全，雙平面构建更切當，暗语隐藏，规复快，術後乳房形态更好，加倍傳神，低落了包膜挛缩的產生率，较着低落了手術危害及并发症，更合适于乳房輕中度下垂、剖解环境繁杂的隆乳手術和隆乳術後的修复。
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